亲历甲强龙过敏

1.
 情况是这样的......
就在上一周,我所在的科室,一位患者在麻醉诱导时发生了严重的过敏反应。事后,经当台的麻醉老师分析,考虑是注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(以下简称“甲强龙”)导致的过敏性休克。 
患者入手术室后,开放静脉通路,桡动脉穿刺测压,常规诱导前给予壶入甲强龙80mg,随即患者出现剧烈咳嗽,血压下降,数分钟后全身多处出现大片荨麻疹。
给予肾上腺素和苯海拉明后好转。
此时,虽轻描淡写,那时,却万分危急!
众所周知,糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制的作用,因此,此类药物本身是十分重要的抗过敏药物。然而,使用糖皮质激素导致过敏反应国内外亦有文献报道,其中不乏严重的过敏性休克病例。

2.
在糖皮质激素导致的过敏反应中,可能是糖皮质激素本身或者是其代谢产物,还有可能是药品在制备过程中加入的酯类、防腐剂和赋形剂引起了过敏反应。
例如,我们所使用的注射用甲泼尼龙琥珀酸钠,在制备的过程中,为了增加其溶解度就添加了琥珀酸钠、一水磷酸二氢钠、磷酸氢二钠(无水)。还有乳糖,是注射用甲泼尼龙琥珀酸钠中常用的赋形剂。
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠的制备过程大致如下:
① 将碳酸氢钠用800~1200ml注射用水溶解,将磷酸二氢钠用800~1200ml的注射用水 溶解,将磷酸氢二钠用1500~2000ml的注射用水溶解,以上三种溶液均加热煮沸25~35分钟 后,降至25~35°C,备用;
② 将乳糖加入1500~2000ml的注射用水,搅拌溶解,再加入配方量的767型针剂用活性 炭,搅拌均匀后加热煮沸25~35分钟,然后脱炭用滤膜过滤,降至25~35°C,备用;
③ 将泊洛沙姆188溶于1000~2000ml的注射用水,置于磁力搅拌器台面上,
700~900转/ 分的速度搅拌20~30分钟,至溶液混合均匀、完全溶解备用;
④ 将琥珀酸甲泼尼龙加入1800~2000ml的注射用水置于容器中,搅成糊状;
⑤ 在搅拌状态下向步骤(4)的琥珀酸甲泼尼龙糊状体中加入步骤(1)的碳酸氢钠溶 液,控制温度在50~60°C,反应50~70分钟,至溶液澄清后,加入步骤(2)的乳糖溶液和步骤 (3)的泊洛沙姆188溶液,搅拌5~10分钟后,加入步骤(1)的磷酸二氢钠溶液,搅拌5~10分钟, 然后加入500~800ml的注射用水;
⑥ 缓慢加入步骤(1)的磷酸氢二钠溶液,边加边搅拌,pH值为7.4~7.9;
⑦ 加入20~30°C的注射用水加至10000ml,搅拌8~12分钟;
⑧ 经微孔滤膜两次除菌过滤后,灌装、半加塞、冻干、乳盖、包装。
有证据表明,事后对发生过敏反应的患者进行皮肤试验,发现有些患者对不含这些“添加剂和赋形剂”的糖皮质激素是不会发生过敏反应的。

3.
过敏反应的发生与给药途径无关,无论是静脉、肌肉、关节腔、硬膜外给药或者口服和局部给药,都可以导致过敏反应。
常见的过敏反应包括:瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、打喷嚏、恶心/呕吐、呼吸困难、喉头水肿、哮喘、低血压和过敏性休克。
不同的糖皮质激素之间是否存在交叉过敏反应现在尚无定论。国内有文献报道甲强龙发生过敏后再给予地塞米松治疗的,这是不可取的。
有文献报道称,氢化可的松和甲强龙之间发生交叉过敏的几率高于地塞米松和培他米松。
因此,一旦发生糖皮质激素过敏,则应该避免使用其它的糖皮质激素。

4.
以下是怀疑麻醉相关性过敏反应的处理指南建议:
尽管,过敏反应的严重程度不一,临床表现不同,治疗需要个体化,但是专家已达成共识认为应该尽早使用肾上腺素。
肾上腺素除了具有α受体激动作用,也可激动β受体,增强心肌收缩力,扩张支气管,减少进一步释放介质。
即刻处理:
① 遵循ABC步骤(气道、通气、循环)。团队合作确保能够同时完成多个任务。
② 去除所有可能的过敏原(包括静脉注射的胶体、乳胶和洗必泰),并且继续保持麻醉,如果必要的话,使用气体麻醉。
③ 寻求帮助并且留意时间。
④ 保持气道通畅,给与100%氧气。必要时行气管插管,用氧气进行肺部通气。
⑤ 如果存在低血压,抬高患者的双腿。
⑥适当情况下依据高级生命支持指南进行心肺复苏。
⑦ 静脉注射肾上腺素。初始成人计量为50 μg(0.5ml 1:10000溶液)。如果存在严重低血压或支气管痉挛,可能需要多个剂量注射。
⑧ 如果需要多个剂量注射肾上腺素,考虑开始静脉滴注肾上腺素(肾上腺素半衰期短)。
⑨ 快速静脉滴注0.9%生理盐水或乳酸林格氏液(大容量液体可能是必要的)。
进一步治疗:
① 静脉注射马来酸氯苯吡胺10mg(成人剂量)。
②  静脉注射氢化可的松200mg(成人剂量)。
③ 如果静脉滴注肾上腺素后血压仍未恢复,可根据经验考虑选用其它血管活性药,例如间羟胺。
④ 静脉滴注舒喘宁治疗持续支气管痉挛。如果可以获得合适的呼吸系统连接器,计量吸入器可能更加恰当。考虑静脉给与氨茶碱或者硫酸镁。
⑤安排患者转到合适的重症监护病房。
⑥  送血标本(5-10ml 凝集血) 检测肥大细胞类胰蛋白酶:
a. 复苏开始后尽早收集第1份血液标本——不要为收集标本而延误复苏。
b. 出现症状1-2h后再次收集血液标本。
c. 24小时后或者恢复期(例如在过敏诊所随访期间)收集第3份血液标本。由于有的人类胰蛋白酶基础水平比较高,此次收集的标本检测值作为其类胰蛋白酶的基线值。
d. 确保标本注明日期和时间。
⑦ 与医院的实验室保持联系。
不知道大家注意到没有,过敏反应的处理首选的是肾上腺素,对于呼吸道有严重痉挛水肿(通气受限)的患者,即使血压暂无明显变化,也应给与肾上腺素。糖皮质激素只是在进一步处理的时候给予。
激素在急性过敏反应中的作用主要是减轻水肿。其原理是通过与糖皮质激素受体的结合,影响参与炎症反应的一些基因转录及相关介质的产生,从而产生抗炎效应。炎症介质的产生和由此产生的组织水肿只是严重过敏反应中的部分变化。因此,激素在严重过敏反应中起不到关键的作用。