张春雷:皮肤型红斑狼疮的诊疗特点(上)

红斑狼疮(Lupus Erythematosus,LE)是一种慢性、反复迁延的自身免疫病。该病为一病谱性疾病,70%~85%的患者有皮肤受累。一端为皮肤型红斑狼疮(Cutaneous Lupus Erythematosus,CLE),病变主要限于皮肤;另一端为系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus,SLE),病变可累及多系统和多脏器。红斑狼疮的皮肤损害包括特异性及非特异性,认识这些皮肤损害,有助于红斑狼疮的早期诊断、正确治疗及改善预后。

分类

CLE按照形态和组织病理学分为狼疮特异性和狼疮非特异性两类。

1 红斑狼疮特异性皮肤损害

红斑狼疮特异性皮肤损害分为以下几种。

(1)急性皮肤型红斑狼疮(Acute Cutaneous Lupus Erythematosus,ACLE):包括局限型和泛发型。

(2)亚急性皮肤型红斑狼疮(Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus,SCLE)。

(3)慢性皮肤型红斑狼疮(Chronic Cutaneous Lupus Erythematosus,CCLE),包括:①盘状红斑狼疮(Discoid Lupus Erythematosus,DLE)局限型和泛发性型。②疣状红斑狼疮(Verrucous Lupus Erythematosus,VLE)。③肿胀性红斑狼疮(Tumid Lupus Erythematosus,TLE)。④深在性红斑狼疮(Lupus Erythematosus Profundus,LEP)。⑤冻疮样红斑狼疮(Chilblain Lupus Erythematosus,CHLE)。 

2 红斑狼疮非特异性皮肤损害

皮肤血管炎性疾病:包括各种类型血管炎,如白细胞破碎性血管炎、荨麻疹性血管炎、结节样动脉周围炎等;血管病变——Degos病样、萎缩性白斑、甲周毛细血管扩张、网状青斑、血栓性静脉炎、雷诺现象和红斑肢痛症等;脱发(非瘢痕性):如狼疮发、毛发生长终末期脱落、斑秃等;大疱性损害:如获得性大疱性表皮松解、疱疹性皮炎样大疱性红斑狼疮、红斑性天疱疮、大疱类天疱疮和迟发性皮肤卟啉症;指(趾)硬化,类风湿结节,皮肤钙沉着,荨麻疹,丘疹结节性黏蛋白沉积症,皮肤松弛,多形红斑,下肢溃疡,扁平苔癣等。

临床及实验室检查特点

1 急性皮肤型红斑狼疮

ACLE主要见于SLE患者。

(1)临床特点:多发于中青年女性。局限型为面颊和鼻背出现融合性水肿性红斑(蝶形),可累及额部、颈部、眼眶和颈部V形区(光照区)。泛发型为全身对称分布的融合性小斑疹、丘疹,夹杂紫癜成分,颜色深红或鲜红,可发生于身体任何部位,但腰围最常见,可伴有瘙痒。口腔和鼻腔黏膜可见浅溃疡。ACLE有时可出现大疱性皮损,称为大疱性红斑狼疮。也可发生Rowell综合征(SLE患者伴有多形红斑皮损,同时抗SSA/SSB抗体阳性)。

(2)组织病理学特点:表皮萎缩,基底细胞液化变性。真皮浅层水肿,皮肤附属器散在或灶状淋巴细胞浸润。真皮上部水肿区及真皮毛细血管壁可有纤维蛋白样沉积。

(3)实验室检查特点:80%以上的患者抗核抗体(ANA)阳性,抗Sm抗体、抗双链(ds)DNA、抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体也可以阳性。还可有白细胞减少、贫血、血小板减少、血沉加快、蛋白尿和血尿等。

2 亚急性皮肤红斑狼疮

(1)临床特点:好发于暴露部位(如上背、肩、手臂伸侧、颈胸V形区),常伴高度光敏感。根据皮损特点可分为丘疹鳞屑型和环形红斑型,前者皮损近似于银屑病样,后者呈环形或多环形红斑表现,皮损愈后处可继发色素改变和毛细血管扩张。这些患者除有抗SSA和抗SSB抗体阳性外,其皮损都以环形红斑型为特征,血管炎的发生率亦有升高。部分患者有其他系统受累表现,约50%的SCLE可符合SLE分类标准。约20%的SCLE并发干燥综合征。

大部分新生儿红斑狼疮(Neonatal Lupus Erythematosus,NLE)的皮疹也呈环形红斑样,表现为出生后数日内发生的头面、躯干及四肢多发性环状红斑,一般无鳞屑,约15%的患儿可有先天性心脏传导阻滞。NLE为自限性疾病,一般在出生后4~6个月随着母亲来源的IgG的清除而消退。

(2)组织病理学特点:和DLE相似,可表现为基底细胞液化变性,真皮血管及皮肤附属器周围可见淋巴细胞和单核细胞浸润,但炎性浸润较DLE部位浅而轻。无明显的角化过度、毛囊角栓。

(3)实验室检查特点:70%~90%的SCLE患者抗SSA、SSB抗体阳性;90%以上ANA阳性。少数可出现白细胞减少、血沉加快和蛋白尿。

3 慢性皮肤红斑狼疮

根据其临床特点分为下列5类。

(1)盘状红斑狼疮。①临床特点:CLE中50%~85%是DLE,男女比例为1∶3,好发于40~50岁中年人,SLE也可有DLE皮损,约5%的DLE患者可发展为SLE。DLE最常发生于头皮、面部、耳部及口唇。典型表现为境界清楚的盘状红斑、斑块,表面粘附性鳞屑,剥离鳞屑可见背面扩张的毛囊口形成毛囊角栓,外周色素沉着,中央色素减退、轻度萎缩,并可产生萎缩性瘢痕,发生于头皮、眉毛处的DLE可导致不可逆的瘢痕性脱发。患者多无自觉症状,少数可有轻度瘙痒。皮损若超过头面部,如波及躯干和四肢手足,称为播散性DLE(DDLE)。部分患者可有光敏和轻度关节疼等症状,发生于掌跖的DLE可以有疼痛。②组织病理学特点:表皮角化过度,毛囊口扩张,有角质栓,颗粒层增厚,棘层萎缩,表皮突变平,基底细胞液化变性,有时可见基底膜增厚,表皮下层或真皮浅层可见胶样小体,真皮血管和皮肤附属器周围较致密的灶状淋巴细胞浸润。

(2)疣状红斑狼疮。①临床特点:较少见,常发生于上肢伸侧、手和面部,皮损肥厚呈疣状,类似角化棘皮瘤或肥厚性扁平苔藓。皮损表面覆盖有多层角质性白色黄色鳞屑。在其他部位常有典型的DLE皮损。②组织病理学特点:基本同DLE,表皮有角化过度伴疣状增生,颗粒层增厚伴显著棘层肥厚。

(3)肿胀性红斑狼疮。①临床特点:皮损为多环状隆起性红斑或风团样斑块,表面光滑,无鳞屑和毛囊角质栓。好发于面部或肢体,光敏明显。②组织病理学特点:Kuhn等对80例肿胀性狼疮患者的组织病理学表现进行回顾时发现,其表现为表皮角化过度,表皮轻度增生,表皮下水肿,真皮乳头和网状层血管以及附属器周围淋巴细胞浸润,偶见嗜中性粒细胞,真皮网状层有黏蛋白沉积,但表皮萎缩及界面改变不明显。

(4)深在性红斑狼疮。①临床特点:又称狼疮性脂膜炎(Lupus Erythematosus Panniculitis),多见于女性,好发于面部、上肢(尤其三角肌部位)和臀部。皮损为境界清楚的皮下结节或斑块,表面皮肤正常或暗紫红色,极少破溃,可单发或多发,病程长,消退后可形成凹陷性瘢痕。②组织病理学特点:Massone等对9例狼疮性脂膜炎患者的组织病理分析发现,LEP的组织病理改变为皮下脂肪小叶有淋巴细胞、组织细胞及浆细胞浸润,其间有颗粒状渐进性坏死区,可见具有反应性生发中心的淋巴滤泡。组织细胞中有的胞质含核碎片,有的核呈蛇形外观,可在脂肪间隔附近聚集形成肉芽肿性炎症。血管内皮细胞坏死,节段性纤维蛋白沉积,毛细血管和小血管血栓导致管腔闭塞。可见异形淋巴细胞及致密脂肪小叶浸润,很难与皮下脂肪T细胞淋巴瘤鉴别,但狼疮性脂膜炎具有表皮改变,混合炎性细胞浸润,可见较多浆细胞浸润及具有反应性生发中心的淋巴滤泡。

(5)冻疮样红斑狼疮。①临床特点:皮损多发生于寒冷而潮湿的环境,表现为面颊部、鼻背、耳廓、手足和膝肘部紫红色斑块。该型多数患者有光敏和雷诺现象。大部分患者缺乏冷球蛋白或冷凝集素的证据。②组织病理学特点:有表皮萎缩,真、表皮交界处空泡形成,真皮血管和毛囊皮脂腺周围大量淋巴细胞浸润。③实验室检查特点:实验室检查大多正常,其中4%~20%的患者ANA可以低滴度阳性;1%~3%的患者有抗SSA抗体;<5%的患者出现抗dsDNA抗体。血液检查少数可有贫血、白细胞下降、血小板减少,血沉增快等。尿液检查很少异常。

诊断及鉴别诊断

诊断CLE主要根据各型的临床表现和组织病理特征,不典型的ACLE要注意与皮肌炎、硬皮病、血管炎、脂溢性皮炎和药疹等鉴别。SCLE要注意与多形性日光疹、银屑病、多形性红斑、离心性环状肉芽肿和过敏性紫癜等鉴别。不典型的CCLE要注意与环状肉芽肿、扁平苔藓、寻常狼疮、三期梅毒疹、日光性角化、结节病、寻常疣和淋巴细胞浸润症等进行鉴别。鉴别要点根据各种疾病的典型临床表现、实验室检查和组织病理学表现等,直接免疫荧光检查有重要鉴别诊断价值(表1)。

一般情况下,皮损处DIF阳性支持CLE的诊断,但DIF阴性并不能排除诊断。

1 各型皮肤型红斑斑狼疮皮肤直接免疫荧光检查(DIF)特点
分 型
皮损处基底膜带IgGIgMIgAC3沉积
非皮损区非曝光部位(LBT)基底膜带IgGIgMIgAC3沉积
急性皮肤型红斑狼疮(ACLE
几乎所有患者有颗粒状或线状沉积
60%患者有颗粒状沉积
亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE
40%~60%患者可有IgG细颗粒沉积
30%可阳性
盘状红斑狼疮(DLE
90%患者IgG、IgM、C3、C1q颗粒状沉积
阴性
疣状红斑狼疮(VLE
可有IgG、IgM颗粒状沉积
阴性
肿胀性红斑狼疮(TLE
可有IgG、IgM颗粒状沉积
阴性
深在性红斑狼疮(LEP
70%患者IgG、IgM、C3颗粒状沉积
阴性
冻疮样红斑狼疮(CHLE
基底膜带及血管周围IgG、IgM颗粒状沉积
阴性

(未完待续)