【病例】多学科分析糖尿病患者的“尿路感染”

泌尿系感染在糖尿病所有合并的感染性疾病中发病率高居第二,仅次于肺部感染。糖尿病与尿路感染之间存在哪些关联?临床上有哪些问题值得关注?以下内分泌科和泌尿外科的医生从各自的角度进行了阐述。

 

病例

患者女性,79岁,因反复乏力、纳差伴下腹部胀痛半年,发热3天就诊。曾自行服用抗生素,症状仍反复发作。既往有糖尿病史20余年,使用胰岛素降糖但未规律监测血糖,有糖尿病肾病、周围神经病变、视网膜病变。血常规提示白细胞高于正常,血糖23.1 mmol/L,血肌酐86.2 μmol/L;血培养提示大肠埃希菌检出;尿常规提示镜下白细胞(2+),蛋白(2+),葡萄糖(4+),酮体(4+),细菌(+);清洁中段尿培养提示大肠埃希菌>105 CFU/ml;B超提示:双肾、输尿管、膀胱、子宫及双侧附件无异常;肠道肿瘤标志物无异常。

主要诊断:2型糖尿病,糖尿病酮症;尿路感染。

 

内分泌医生说...(浙江大学医学院附属第一医院内分泌科 陆靓)

症状不典型,切莫忽视

该患者尿路感染起病隐匿,且以乏力、纳差及腹痛为主诉,并无尿频、尿急、尿痛或腰酸、腰痛等尿路刺激症状,极易误诊为消化道疾病。正如绝大多数研究表明,40%~60%糖尿病患者发生尿路感染时无典型症状,常以无症状性菌尿为主要临床表现,部分患者表现为非特异性症状,如头痛、发热、恶心、厌食、乏力、烦燥等。感染如果不能及时被发现,致使炎症长时间存在,可导致慢性肾脏损害,同时可能使糖尿病病情进一步加重,严重者甚至可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷和感染性休克。

本例患者有糖尿病肾病基础,在就诊时已发生糖尿病酮症。而糖尿病酮症引起的恶心、腹痛等伴随症状与感染引起的发热、纳差等症状交叉重叠又进一步掩盖尿路刺激症状。此外,合并有周围神经病变或自主神经病变等并发症的糖尿病患者局部敏感性、刺激性减弱,老年人反应迟钝等因素也可能是患者不以尿路刺激症状为主诉的原因。当然,为明确诊断,仍需与其他疾病进行鉴别。

 

“糖尿”使感染高发

相关流行病学调查表明,尿路感染在糖尿病人群中的发病率是健康人群中的10倍以上。该患者高龄,糖尿病病程长,血糖控制差且伴有多种并发症,为合并泌尿系感染的最高危人群。在多个易感因素中,年龄越大、糖尿病病程越长、血糖控制越差、相关并发症越多,尿路感染发生率则越高。

血糖水平较高的患者,其血和尿中葡萄糖含量较高,而葡萄糖是细菌的主要营养物质,为其繁衍提供了良好环境。加之高血糖导致中性粒细胞吞噬、杀菌能力下降,使糖尿病患者较普通人群更易发生尿路感染。若伴有糖尿病肾病,可有大量蛋白从尿中丢失,患者抵抗力下降,同时肾功能受损造成尿量减少,使排尿对细菌的冲刷作用减弱,更易发生尿路感染。此外,糖尿病血管病变引起的血流缓慢,也有利于厌氧菌生长繁殖并降低白细胞依赖氧的杀菌作用。

 

 

泌尿科医生说...(上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科 刘炜 陈勇辉)

尿路感染对糖尿病患者危害极大

本例糖尿病患者为老年女性,具有尿路感染易发的生理解剖基础。女性尿道短而宽,较男性更易发生尿路感染。有文献表明,6%的正常女性伴有无症状性菌尿,而女性糖尿病患者无症状性菌尿的比例为26%,这提示女性糖尿病患者的泌尿系统或许是细菌生长的“温床”。老年女性雌、孕激素水平下降,泌尿生殖道酸碱度降低,泌尿道黏膜变薄,细菌入侵的机会更大。而对老年男性来说,由于前列腺增生、细菌性前列腺炎等前列腺疾病的高发常可造成尿液引流不畅,残余尿增多,细菌易逆行进入膀胱造成泌尿系感染。

糖尿病病程较长的患者有60%~80%存在糖尿病神经源性膀胱(DNB),即使血糖控制良好的患者也有25%的发病率。DNB患者逼尿肌收缩减弱或无收缩,使患者排尿困难,残余尿增加,乃至发生尿潴留。该患者已有周围神经病变,不排除存在潜在的DNB可能性,这大大增加了感染的机会。

由于糖尿病及其并发症可升高感染或治疗失败的风险,在此基础上发生的尿路感染属于复杂性尿路感染,较单纯感染难治,且易复发及迁延不愈,后遗症较多。若患者未得到及时诊治,尿路感染长期存在,可能损害肾功能,引起肾盂肾炎、肾脏及肾周脓肿等,最严重和致命的情况包括尿脓毒症和肾功能衰竭等。此外,复杂性尿路感染复发的可能性也较一般尿路感染更大。

借助尿检,诊断并不困难

虽然有些糖尿病患者的尿路感染不易被一眼识破,但尿液检查常可有效暴露可能存在的尿路感染。若合格的尿液标本外观浑浊,存在菌尿的机会较大。若尿常规见镜下白细胞、脓细胞,细菌阳性,则考虑存在尿路感染。清洁中段尿培养应在抗生素使用前进行,男性和女性糖尿病患者菌落计数分别为≥105 CFU/ml和≥104 CFU/ml时有诊断意义。若患者无症状,需要连续2次尿培养(至少间隔24小时)菌落计数均≥105 CFU/ml,且为同一菌种方可诊断。对已使用抗生素的患者,尿培养可能无法出现阳性结果,此时仍不能放松警惕。

 

小结

糖尿病患者易发生尿路感染,对患者的生活质量构成了很大威胁,反复发病更给患者带来额外的心理负担。同时,尿路感染也是影响血糖控制、加重糖尿病并发症的重要因素。因此,糖尿病合并尿路感染带来的危害不仅仅是“1+1=2”,临床医生在遇到这样的糖尿病患者时应当引起足够的重视,不可掉以轻心。