综述:慢性肾脏病住院患者的糖尿病管理

伴有慢性肾脏疾病和糖尿病的住院患者,由于缺少指南指导,其管理仍充满挑战。在达到严格血糖目标值之前应注意避免低血糖的发生。而优化管理是减少低血糖和心血管疾病死亡风险的基础。

 

避免低血糖

 

慢性肾脏病(CKD)是一种常见疾病,估计全球影响人数超过5000万人。45%的慢性肾脏病透析患者肾衰竭的主要原因是2型糖尿病。

 

严格血糖控制利弊

 

高血糖与住院患者死亡、感染风险增加及住院时间延长相关。2001年Van den Berghe等人的研究发现,胰岛素强化治疗可降低外科ICU危重病人的死亡率。但随后的研究发现,通过胰岛素强化治疗达到严格血糖控制并未带来额外临床获益。门诊患者的随机临床试验表明严格血糖控制降低微血管和大血管并发症。其他糖尿病干预及并发症流行病学研究也发现,强化治疗组心血管死亡减少,不过严重低血糖和后续昏迷或癫痫发作风险增加。

 

CKD增加低血糖风险

 

Moen等人发现,伴有CKD的患者(GFR<60 mL/min)低血糖事件显著增加,无论是否伴有糖尿病。伴有两种疾病的患者低血糖发生率最高(如下图)。多种因素可导致低血糖风险的增加,如晚期CKD患者往往存在营养不良,从而导致糖原储存减少以及胰岛素、口服降糖药消除作用减弱等。

 

 

退伍军人研究中显示的伴或不伴有慢性肾脏疾病及糖尿病人群的低血糖事件发生率。与对照组(无CKD、无糖尿病)对比的所有差异均具有统计学意义(P<0.0001)。

 

糖尿病肾病发病后,肾脏并发症和患者整体寿命受早期血糖控制的影响。糖尿病肾病的进展通常伴随着代谢控制的变化,尤其是低血糖风险的增加。此外,严重低血糖事件也是一项独立的心血管危险因素。

 

住院患者积极控制血糖(特别是晚期CKD)与低血糖风险相关,且并不会带来结局的整体改善。老年2型糖尿病患者与CKD患者相似,由于GFR降低,故对胰岛素十分敏感。对于这类患者,不仅应保持最佳的血糖浓度,还应预防低血糖的发生。矛盾的是,伴有2型糖尿病的终末期肾脏疾病患者经常出现血糖稳态的改变,表现为血糖控制的显著改善。糖耐量和HbA1c可能正常化,具体机制尚不清楚。

 

HbA1c可虚高或虚低

 

HbA1c的检测可用于糖尿病的诊断和长期血糖控制的评估。由于红细胞平均寿命为120天,因此HbA1c反映近3个月的平均血糖浓度。但HbA1c的测定存在一定局限性:任何改变红细胞寿命的情况均会导致HbA1c水平的升高或降低。

 

HbA1c水平的虚高与延长红细胞的寿命的疾病相关,如无脾。缺铁也可增加循环红细胞的平均寿命,因为红细胞生成减少。对于血糖测量值与HbA1c不相关的患者,改变治疗方案前应考虑缺铁性贫血。

 

HbA1c水平的虚低与红细胞转换率加快相关,如自身免疫性溶血性贫血、遗传性球形红细胞增多症、急性失血性贫血。对于CKD患者,重组人促红细胞生成素治疗可通过增加不成熟红细胞数量降低HbA1c水平。

 

HbA1c的替代指标

 

当HbA1c测定值不可靠时,其他长期血糖控制测定指标(如果糖胺和糖化白蛋白)也可用于疾病的评估。

 

伴有CKD和糖尿病的患者,糖化白蛋白相较于果糖胺更合适,因为果糖胺与CKD患者血糖水平并未显示出显著相关性。但是,因为血清白蛋白的半衰期较短,糖化白蛋白仅反映取样前1-2周的血糖水平,因此需要每月监测。

 

总体而言,对于伴有糖尿病的CKD患者,达到最佳血糖控制的治疗方案应基于HbA1c试验、多种血糖测定值和患者的低血糖及高血糖症状。不过,评估CKD住院患者血糖控制的最佳指标仍为每日多次血糖测定。

 

首选胰岛素治疗

 

虽然一些研究对伴有糖尿病及CKD住院患者的血糖控制进行了评估,但尚无针对这类患者的治疗指南。伴有糖尿病的重病或住院患者的血糖控制应首选胰岛素治疗,口服降糖药应尽量停用。

 

对于肾脏疾病患者,不管选用何种形式的胰岛素治疗糖尿病均应谨慎。由于疾病、热量摄入和体力活动的差异,胰岛素治疗的住院患者需要个体化的护理,包括每日多次血糖测定和胰岛素方案调整,以达到理想的血糖控制。对于接受胰岛素治疗的重症监护病人,餐前血糖目标值应该保持在140 mg/dL,随机血糖值不应高于180 mg/dL。

 

基础胰岛素

 

推荐每日一次或两次皮下胰岛素注射联合快速或短效胰岛素方案。基础胰岛素疗法是相对灵活的胰岛素替代疗法之一,可模拟内源性胰岛素的释放,在糖尿病护理方面具有很大的优势。

 

CKD可降低胰岛素的清除

 

Rave等人的报告显示,平均估计肾小球滤过率为54 mL/min的1型糖尿病患者常规人胰岛素清除率降低30%-40%。研究人员同时发现,在糖尿病肾脏病患者人群中,赖脯胰岛素相较于短效人胰岛素代谢活性更强。在另一项研究中,接受门冬胰岛素治疗的患者并未显示与肾小球滤过率相关所需胰岛素剂量的显著改变。Biesenbach等人发现,1型糖尿病患者随着估计GFR由80 mL/min降至10 mL/min,患者胰岛素需要量减少38%。为更好的理解胰岛素治疗对伴有糖尿病和肾功能不全患者的安全性,需要开展进一步的治疗。

 

避免口服药物和非胰岛素注射剂

 

口服药物和非胰岛素注射剂应尽量避免用于住院患者,尤其是伴有失代偿性心力衰竭、肾功能不全、灌注不足或慢性肺疾病及静脉造影的患者。大部分糖尿病口服治疗药物受到肾功能降低的影响,从而延长药物暴露时间、增加中度至重度CKD患者(阶段3–5)的低血糖风险。

 

住院患者的血糖监测

 

所有伴有或不伴有CKD的糖尿病住院患者、新发高血糖患者及接受高血糖风险较高治疗的患者(如糖皮质激素治疗和肠内与肠外营养)推荐床边血糖监测。对于计划饮食的患者,推荐餐前及睡前指尖血糖监测。对于无口服摄入或持续肠内或肠外营养治疗的患者,推荐每4-6h进行一次血糖监测。伴有CKD的患者可能需要更加频繁的血糖监测(如添加3:00 am监测)。