糖尿病管理“惰性”与“过度”的考量

糖尿病患者治疗时的“临床惰性”会导致初始治疗的延迟或升级治疗的失败;另一方面,一些糖尿病患者尤其是老年人需要防止糖尿病的过度治疗。

 

最近,在2017年英国糖尿病专业年会上来自英国莱斯特大学的糖尿病和血管医学教授Kamlesh Khunti和糖尿病医学教授Melanie Davies对这两种治疗问题进行了讨论。

 

“临床惰性”可能会带来不利影响

 

Khunti发表了“临床惰性”的有关观点。对于1型和2型糖尿病糖尿病患者而言,已有很多试验证据显示出HbA1c的降低短期可带来微血管获益,长期则可带来大血管获益。对于血糖控制的严格或宽松应根据患者情况个性化治疗,如患者年龄、患者选择、低血糖或并发症风险的考虑。

 

严格血糖控制的定义为HbA1c尽量低于6.5%,而宽松血糖控制为HbA1c尽量低于8.0%。不过,有证据显示仅约50%的英国患者达到HbA1c低于7.0%的目标。

 

“临床惰性”主要与2型糖尿病启动胰岛素治疗或强化治疗较晚相关。

 

2015年ADA/EASD发布的2型糖尿病治疗联合声明指出,如果患者HbA1c没有达标应每3个月进行一次调整。但是一项超过4000例2型糖尿病患者基础胰岛素启动研究显示,仅有8.1%的英国患者在治疗3个月后达到目标。这一时间点治疗失败与24个月时治疗目标失败风险增加5倍相关。

 

因此,“临床惰性”可能导致糖尿病患者的长期血糖控制不佳,并可带来潜在严重后果。例如,Paul等人发现,HbA1c≥7%且在1年内没有接受强化治疗的2型糖尿病患者5年后心肌梗死、脑卒中、心力衰竭和复合心血管终点风险增加。

 

Khunti同时表示,这可能会带来的过度治疗问题,但多见于老年人中的小部分群体。

 

治疗越多越好吗?

 

Davies表示,过度治疗可能会带来医疗资源的浪费,给患者带来不必要的风险并增加患者经济负担。对于老年2型糖尿病患者,疾病症状可能与年轻患者不同,有意识低血糖相对少而合并症更多。

 

此外,低血糖症和认知能力下降之间一种相互影响的关系,老年患者可能同时存在认知功能障碍和无意识低血糖问题。Davies提到,美国几乎四分之一急诊治疗与胰岛素或口服降糖药治疗相关。而单独的数据表明,2型糖尿病及合并症的老年痴呆症患者中有52%接受严格血糖控制严密,而这些患者面临较高的低血糖风险。

 

Davies同时提到美国国家索赔数据库,各个年龄段, HbA1c过度筛查(定义为每年≥5次)与强化治疗增加35%相关,而频繁检查(定义为每年3-4次)与治疗满意度降低8%相关(BMJ 2015 Dec 8)。