糖尿病患者LDL-C控制该何去何从?

根据美国心脏病学会科学年会上公布的一项研究,他汀类药物和PCSK9抑制剂(evolocumab)联合应用将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至0.78mmol/L可改善伴心血管疾病高危患者的临床结局,包括心肌梗死(MI)和卒中。研究结果同时发表在《新英格兰医学杂志》上。

 

研究结果验证了美国临床内分泌学家协会(AACE)推荐的CVD极高危患者应将LDL水平降至55 mg/dl以下的血脂建议。

 

FOURIER研究共入选27564例已经服用他汀药物但LDL-C至少为70 mg/dL的动脉粥样硬化性心血管疾病患者。研究人员将患者随机分组,一组接受Evolocumab皮下注射,每两周140 mg或每月420 mg,另一组接受安慰剂皮下注射。约随访5年。主要终点为首次发生心血管死亡、心肌梗死、因不稳定性心绞痛住院、卒中或冠状动脉血运重建;预设的关键二级终点为心血管死亡、非致死性心梗与非致死性卒中。

 

结果发现研究结束时他汀治疗组患者LDL-C水平无变化,他汀联合evolocumab组患者LDL-C由2.38mmol/L降至0.78mmol/L(降幅59%)。患者注射evolocumab(140mg每隔一周或420mg每月一次)后22个月时复合终点事件(心梗、卒中、心血管死亡、冠脉血运重建及不稳定心绞痛住院)风险降低15%;而治疗组的次要终点(心梗、卒中或心血管死亡)风险降低20%。

 

内分泌科医生的血脂控制启示

 

上述发现对于内分泌科医生具有重要启示。因为FOURIER试验有超过1/3的参与者(37%)患有糖尿病。治疗组和对照组比例相似。

 

先前的一些研究对他汀类药物和新发糖尿病之间的相关性表示担心。但在本次研究中除了注射部位反应异常(evolocumab、安慰剂治疗组分别为2.1%和1.6%),两组在其他不良事件发生率上并无显著差异,包括新发糖尿病和神经认知事件。此研究或许能改变这种看法。

 

研究人员强调,将血脂从70 mg/dL降至50 mg/dL可以接受,最新发现表明可能需要降至30 mg/dL以下。对于伴有糖尿病的患者仍可将他汀类药物作为降脂治疗的初始选择而联用evolocumab可能会进一步获益。因此,遇到伴有心血管疾病的糖尿病患者,当选择最大剂量他汀治疗仍不可达到理想LDL水平时可选择考虑加用evolocumab。

 

对于无糖尿病或心血管疾病或其他危险因素的肥胖个体则不需要应用evolocumab,应把注意力放在体重控制上以避免糖尿病或心血管疾病患病。