糖尿病会增加MI患者的死亡风险,是真的吗?

临床背景

 

显然糖尿病与更高的心血管疾病预后的风险有关,但不是这些结果在所有方面都被认为是相同的。Shah及其同事分析了一个英国的190万人的数据库,观察2型糖尿病在12种不同的心血管疾病中产生的风险情况。

 

研究人员观察了30岁以上既往没有心血管病史的人,平均随访5.5年。2型糖尿病是与外周血管疾病的高风险最相关的事件(HR,2.98;95% CI,2.76-3.22)。它与缺血性脑卒中、稳定型心绞痛、心力衰竭、非致死性心肌梗死(MI)的高风险也明显相关。这些结果的风险比的置信区间在1.54-1.72之间。

 

然而,2型糖尿病与心律失常和猝死的发生并没有显著地相关性。并且糖尿病的存在与腹主动脉瘤和蛛网膜下腔出血的发生呈负相关。

 

Shah等人的研究使临床医生更关注患有2型糖尿病的特定的心血管疾病患者。然而,它不能预测心血管事件后糖尿病的影响。Alabas和同事最近的研究解决了这个问题

 

研究概要与观点

 

与没有糖尿病的患者相比,糖尿病患者在急性心肌梗死后的死亡风险增加了50%,这是迄今为止最大的一项研究发现。

 

来自英国的研究人员通过对超过700000例的急性心肌梗死患者数据进行研究发现,那些患有糖尿病与没有患糖尿病的人相比,前者在ST段抬高心肌梗死方面死亡风险增加了65%;非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)风险增加了39%。

 

英国利兹大学心血管与药物代谢博士、资深作者ChrisGale说:“这些有力的证据显示,对于已经存在心脏损害的患者来说,糖尿病显然是一个长期的负担。”

 

他在利兹大学的一份新闻稿中指出:虽然现在的人比以前更容易在心脏病发作中存活,但是我们仍然需要把更多的重点放在糖尿病对心脏病发作幸存者的的长期影响上。

 

Gale博士接受Medscape医学新闻采访时强调:患者在心肌梗死中幸存虽然是个“好消息”,但这个意味着,既然他们患有能够导致终末期心血管问题的严重的糖尿病,就意味着高风险,需要积极治疗。

 

他说积极的治疗包括确保患者正确适当的使用药物,使他们的血糖水平、胆固醇水平和血压都能得到很好的控制;并且遵从改善生活方式的建议,如减肥、运动和戒烟等。心脏病专家、糖尿病专家与普通医生之间的合作要加强,并确保在高危人群中尽可能的建立了有效的治疗。

 

Gale博士指出另一个糖尿病患者在AMI后死亡风险增加的问题,那就是心血管药物在糖尿病患者身上的疗效是否与没有患糖尿病的人一样,如果不是,那么为什么呢?

 

他补充说:“当然,如果不是,我们为什么不开发对糖尿病更有效的新药物呢?

 

Mike Knapton,医学博士,英国心脏基金会(资助该研究)医学副总监。他说这是第一项为了证明糖尿病确切存在对生存不利影响的研究。

 

他接着说道:“这项研究强调了寻找新的方法来预防糖尿病患者冠心病的需要,并开发新的治疗方法,以提高心脏病发作后的生存率。

 

这是由利兹大学的研究员OralAlabas博士于6月15日在线发表在《Journalof Epidemiology & Community Health》的一个研究,数据来源于阿格列汀检查心血管结局与标准护理检查试验。

 

Medscape医学新闻报道,对于2型糖尿病患者,以前发生过非致死性心血管事件的会增加心血管死亡风险,尤其是那些既往经历过住院治疗心脏衰竭患者。

 

高达五分之一的心肌梗死患者有糖尿病

 

Alabas博士和他的同事们指出,尽管已经有证据表明,在调整多项复杂因素后糖尿病仍然对心肌梗死后的近远期死亡率有影响,但是还不清楚这种影响在普通人群中的效应。

 

因此,目前的研究数据来自于Myocardial Ischaemia National AuditProject,包括所有在英格兰和威尔士因AMI急诊入院的患者,同时死亡率数据也是从选出的5690万个人中产生。

 

在2013至2003年,总共有703920例来自于英格兰和威尔士的247家医院的18岁以上的患者,包括281259例STEMI和422661例NSTEMI。

 

对1944194人年进行风险分析,包括年龄、性别、自然年和特定国家的死亡率,来比较普通人群和STEMI和NSTEMI患者之间的差别。

 

STEMI患者和NSTEMI患者的平均年龄分别为是65.7岁和71岁;糖尿病的发病率分别为12.1%和20.4%。不具体区分1型糖尿病或是2型糖尿病。与没有患糖尿病的患者相比,患有糖尿病的STEMI和NSTEMI患者既往多发生过急性心肌梗死、心力衰竭、慢性肾功能衰竭等。

 

死亡的中位时间为2.3年,研究中的200360(28.4%)名患者的死亡。

 

患有糖尿病的患者比那些没有糖尿病的更容易死亡,死亡率分别为35.8%和25.3%。

 

调整年龄、性别和患AMI的年份之后显示,糖尿病明显增加了STEMI和NSTEMI后的死亡风险,增加死亡率比分别为1.72和1.67(P <0.05)。

 

调整合并症的因素后,糖尿病所导致的高风险依然保持在高位状态。STEMI和NSTEMI患者死亡率增加分别为1.52和1.45。调整对心血管的治疗后,增加死亡率分别为1.56和1.39。

 

因此,在调整变量组合、危险因素和心血管治疗手段并且校正非心血管原因的死亡率之后,糖尿病“与大量的AMI后远期死亡风险独立相关”研究人员说。

 

此外他们强调,“糖尿病患者在急性心肌梗死后的死亡风险持续升高”

 

患有糖尿病者存在提高风险的潜在因素?

 

Gale博士解释说,研究人员调整了复杂的因素后,仍然有“一些可能性”来解释糖尿病和急性心肌梗死后死亡之间的关系。那就是“糖尿病作为一种疾病本身它的内在特性”,如血管内皮功能障碍,就增加了急性心肌梗死后的死亡风险。

 

例如,众所周知,患有糖尿病的患者比没有糖尿病的患者更容易发生心脏衰竭。但这背后的机制仍不清楚。

 

Gale博士补充说,糖尿病患者与非糖尿病患者追求健康的行为是一样的,但他指出,这一信息没有记录在本研究中。

 

“心脏病发作后,糖尿病患者会去看门诊医生、心脏病专家、糖尿病专家,并得到适当的治疗和支持(这些治疗与没患糖尿病的人的治疗程度相同)吗?”他不知道。

 

最终的可能是,与没有糖尿病的患者相比,心脏药物对于糖尿病患者效果比较差。Gale博士指出,例如“一些证据”表明糖尿病患者对阿司匹林的疗效有抵抗作用。

 

他总结说“背后的机制仍然是有争议的。它是在一个细胞水平吗、或者这个结果也许是因为人们没有服用他们的药片、又或是因为一些其他的东西?我们不知道,这是未来的研究应该考虑的。”

 

最近,一些新的治疗2型糖尿病的药物显示,在糖尿病和心血管疾病患者的试验中可以降低心血管疾病的死亡率,但研究人员仍在仔细考虑这个结果和可能产生的影响,探讨这种影响的潜在机制。

 

美国食品和药物管理局(FDA)咨询委员会投票接受一个新药申请,葡萄糖钠cotransporter-2抑制剂依帕列净可以降低患有2型糖尿病患者心血管疾病的死亡率,这个结果在empa-reg试验中得到支持。美国食品和药物管理局是否会遵循这个建议并批准,还有待观察。

 

Gale博士作为副教授、名誉顾问医生被国家卫生研究所资助。同时受ACS风险工作组的资助。合作者公开在研究当中。

 

 

研究亮点

 

在2003年至2013年之间,有急性心肌梗死的,年龄大于18岁的1型或2型糖尿病患者有资格进行评估。所有的研究参与者都来自于英格兰和威尔士国家卫生服务医院。

 

研究数据包括死亡率数据,来自国家数据库

 

研究人员收集患者的人口统计数据、合并的疾病以及住院期间治疗急性心肌梗死的治疗过程。

 

主要研究结果是把糖尿病和AMI患者的过量死亡率与单纯急性心肌梗死患者做比较。糖尿病的存在是这一结果的主要变量,但研究人员评估了其他因素,可能会影响急性心肌梗死后的死亡率。

 

STEMI和NSTEMI的定义是根据国际公认标准。

 

在数据库中有超过700000 例AMI患者,患糖尿病的人群中包括34348例STEMI和86220例NSTEMI患者。患糖尿病的STEMI和NSTEMI患者平均年龄分别是67.7岁和71.8岁。在心肌梗死患者中,男性占多数。

 

一般来说,患糖尿病的AMI患者比那些没有患糖尿病的人更严重。

 

糖尿病与AMI后没有接受指南的系统治疗(包括冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗以及一些适当治疗等干预措施)有关。

 

有数据显示28.4%的研究对象在随访中死亡,中位数为2.3年,其余死于心肌梗死。

 

调整年龄、性别和糖尿病病程后,糖尿病会造成STEMI患者死亡率提高1.72(95% CI,1.66-1.79);NSTEMI患者为1.67(95% CI,1.63-1.71)。

 

进一步调整其他合并症、危险因素和心血管治疗手段只能有限的减少糖尿病相关的额外死亡风险。

 

在研究期间,与糖尿病相关的高死亡风险是一直持续的,并且糖尿病是死亡的一个独立的危险因素,无论它的持续时间或治疗如何。

 

其他造成AMI后死亡风险升高的因素包括女性、哮喘或慢性阻塞性肺疾病。然而,心血管疾病的家族史与死亡率相关性较低。

 

临床意义

 

以前的大型前瞻性队列研究,Shah和他的同事们发现,在几种心血管疾病之中,与2型糖尿病造成的风险升高最相关是外周血管疾病。然而,2型糖尿病与心律失常、心源性猝死、腹主动脉瘤或蛛网膜下腔出血的风险升高不相关。

 

通过Alabas和他的同事们目前的研究表明,糖尿病是STEMI和NSTEMI后死亡的独立危险因素,与其他合并症、治疗中的差异、甚至是糖尿病本身的持续时间无关。

 

对医疗保健团队的影响:研究发现糖尿病本身增加了急性心肌梗死后的死亡风险,那么一个重要的提醒就是,需要优先考虑以证据为基础的心血管治疗。然而,事实可能恰恰相反,糖尿病患者不太可能接受以这个准则为基础的治疗。