张宇辉:静脉β受体阻滞剂使用最全总结

在第6届中国心脏重症大会暨第3届中国国际重症医学大会上,来自中国医学科学院阜外医院的张宇辉教授,以“2017年静脉β受体阻滞剂专家共识”为题,对静脉β受体阻滞剂临床应用做了精彩报告。

 

1.在快速心律失常的应用

 

(1)心房颤动(房颤)/心房扑动时的心室律急性期控制

 

可考虑优先静脉应用β受体阻滞剂的情况:①不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的房颤患者;②急性冠脉综合征合并房颤,血流动力学稳定、无明显心力衰竭、无支气管痉挛的患者;③射血分数正常的心力衰竭合并房颤的患者;④心脏术后/非心脏手术房颤伴快速心室律者。

 

(2)在室上性心动过速的应用

 

①静脉β受体阻滞剂可用于终止房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速(房室结前传型);

 

②即使静脉β阻滞剂未能终止室上性心动过速,也可减慢心室律,此后再行刺激迷走的方法能有助于终止室上性心动过速;

 

③β受体阻滞剂还可用于不明确的室上性心律失常的鉴别诊断,通过减慢房室传导,有助于与房性心动过速鉴别。

 

(3)室上性心动过速治疗指南推荐

 

(4)在持续性单形性室速的应用

 

①有器质性心脏病的持续性单形性室速:当基础疾病较重,应用β受体阻滞剂存在潜在低血压风险时,可考虑选用超短效的艾司洛尔进行试探性应用。

 

②无器质性心脏病的持续性单形性室速:短效静脉用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类静脉钙拮抗剂终止特发性室速中等有效,且副作用小。

 

(5)在多形性室速的应用

 

①伴QT间期延长:部分获得性QT间期延长合并尖端扭转型室速(TdP)的患者,临时起搏基础上可考虑β受体阻滞剂和(或)利多卡因治疗;先天性QT间期延长伴TdP的患者,β受体阻滞剂作为首选药物。

 

②QT间期正常:应积极纠正病因和诱因,有利于室性心律失常控制;静脉应用β受体阻滞剂、胺碘酮或利多卡因可终止或减少室性心动过速发作。

 

③特殊类型:β受体阻滞剂是目前唯一有效并被推荐用于儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)患者心脏性猝死的一级和二级预防的药物;自发性或应激诱发室性心律失常的CPVT患者,β受体阻滞剂更适用。

 

(6)室性心动过速/心室颤动(室颤)风暴

 

(7)静脉应用β受体阻滞剂控制心律失常小结

 

①静脉应用β受体阻滞剂控制房颤/心房扑动的心室律证据充分、疗效好,欧美房颤指南将其列为控制心室律的首选药物;

 

②终止室上性心动过速、室性心动过速的证据相对少,但欧美相关心律失常指南中均有推荐;

 

③预防和减少室性心动过速/室颤的反复发作(电风暴)疗效确切,欧美指南推荐应用。

 

2.在急性冠脉综合征的应用

 

(1)STEMI:STEMI时较紧急或严重的情况,如急性前壁心肌梗死伴剧烈胸痛或心率增快、血压升高,其他处理不能缓解;STEMI合并顽固性多形性室性心动过速,同时伴有交感电风暴者(Ⅰ类推荐)。

 

(2)NSTE-ACS:伴随快速心室律房颤且血流动力学稳定者,以有效减慢心室律;若心绞痛发作频繁,或合并心动过速、血压较高,可先采用静脉β受体阻滞剂以尽快控制血压、心率,缓解心绞痛发作;合并多形性室性心动过速时的首选药物,也可静脉注射胺碘酮或两药合用。

 

(3)禁忌症:①心力衰竭(Killip>Ⅱ级)或低心排血量;②心源性休克高危患者(包括年龄>70岁、基础收缩压<90mmHg、窦性心率>110次/分等);③其他相对禁忌症包括PR间期>0.24秒,二、三度房室传导阻滞,活动性哮喘或反应性气道疾病等。

 

3.在急性心力衰竭合并快速心律失常的应用

 

(1)NYHA Ⅰ-Ⅲ级伴快速心室律的房颤患者:推荐将β受体阻滞剂作为一线治疗以控制心室律。

 

(2)合并快速房颤的AHF患者:若应用毛花甙C后效果不理想,可加用静脉β受体阻滞剂。

 

(3)合并室上性心律失常AHF患者:在积极控制心力衰竭的基础治疗上加用静脉超短效选择性β1受体阻滞剂,可有效减低心室律。

 

4.在急性缺血性心力衰竭(ADHF)的应用

 

心力衰竭常因心肌缺血发作而诱发ADHF。

 

(1)急性心力衰竭时使用静脉注射β受体阻滞剂应非常慎重,如果有进行性心肌缺血和心动过速可考虑使用。

 

(2)因心肌缺血诱发的ADHF,符合高血压、心率快、有心肌缺血证据者,可在基础治疗上积极应用。

 

5.在高血压急症导致的急性心力衰竭的应用

 

高血压急性状态导致ADHF:特殊类型的高血压急症如急性主动脉夹层、嗜铬细胞瘤、先兆子痫、子痫等妊娠期高血压急症等所致的AHF,静脉应用β受体阻滞剂可有效控制血压、预防靶器官损害、降低死亡率。

 

6.在Takotsubo综合征所致的心力衰竭的应用

 

伴有心力衰竭高危的Takotsubo综合征:

 

(1)血流动力学稳定且合并房性/室性快速心律失常,可考虑应用β受体阻滞剂拮抗交感神经活性的增强;

 

(2)严重的左室流出道梗阻(左室流出道压力阶差>40mmHg且收缩压<110mmHg),在无禁忌症的情况下,建议应用静脉β受体阻滞剂。

 

7.在围术期心力衰竭的应用

 

围术期发生心力衰竭,除积极控制基础疾病外,应用静脉β受体阻滞剂,可降低围术期患者心肌缺血、心律失常发生率。

 

强调患者个体化特性,必须严密监测病情,如出现心力衰竭加重需仔细鉴别是否由β受体阻滞剂所致,如考虑与此有关,可酌情予以减量或停用,加强利尿剂的使用。

 

8.在高血压急症时的临床应用

 

(1)主动脉夹层:首选静脉β受体阻滞剂(将收缩压降至110mmHg,静息心率控制在50~60次/分),如艾司洛尔或拉贝洛尔。

 

(2)高血压脑病:选用作用强、起效快、维持时间短、剂量易调节的静脉β受体阻滞剂,如艾司洛尔。

 

(3)围手术期高血压:应用起效快、作用时间短、剂量易调节的静脉β受体阻滞剂更具有优势。

 

(4)重度先兆子痫与子痫:拉贝洛尔是重度先兆子痫与子痫的首选降压药。

 

(5)高血压合并卒中:①有高血压病史且神经功能平稳的脑卒中患者,在24h后可重新开始应用抗高血压药物;②高血压合并缺血性脑卒中当血压>220/120mmHg或准备溶栓,血压>180/110mmHg者或出血性脑卒中,SBP>180mmHg,或MAP>130mmHg可考虑降压治疗。

 

9.防治气管插管、拔管引起的心血管反应及麻醉术中的应用

 

 

10.围手术期特殊情况下的应用

 

 

11.冠心病患者心脏手术和非心脏手术中的应用

 

(1)围手术期β受体阻滞剂使用包括:

 

①长期服用β受体阻滞剂的患者可继续服用(I,B);

 

②根据术后情况使用β受体阻滞剂是合理的(IIa,B);

 

③心肌缺血中高危、有≥3 项危险因素、有长期使用β受体阻滞剂适应证的患者,围手术期可以考虑开始服用β受体阻滞剂(IIb,C);

 

④提前评价安全性和耐受性是合理的,不推荐手术当天开始使用(III,B)。

 

(2)口服困难者应用静脉制剂,艾司洛尔为首选

 

12.在严重脓毒症/ 脓毒性休克患者中的应用

 

(1)2014年《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》

 

(2)临床建议用法用量

 

①充足的液体复苏后心输出量不低,心率较快(HR>100次/分)可考虑使用短效β受体阻滞剂。

 

②应用方法及剂量:艾司洛尔起始剂量给予25mg/h,每20分钟调整1次剂量,以50mg/h剂量递增,或根据临床医师经验逐渐增加剂量,24h内将心率控制在目标范围内,后以维持剂量应用到患者转出ICU或者死亡为止。

 

③注意事项:艾司洛尔最大应用剂量2000mg/h。