AJP:患者自己的治疗偏好是否影响抗抑郁疗效?

目前,人们仍缺乏可有效预测抗抑郁治疗转归的工具。大部分指南建议,除临床特征外,在选择初始抗抑郁治疗方式时还应充分考虑患者的个人偏好。例如有研究显示,大约70%的抑郁患者更倾向于接受心理治疗而非药物治疗,而选择药物治疗的患者病情往往较重。

 

针对患者个人偏好对治疗转归的影响,目前的证据尚不一致。大部分随机对照研究均显示,患者的偏好对疗效无显著影响;也有两项纳入随机对照研究及其他类型研究的meta分析显示,若患者能接受自己更喜欢的治疗,其治疗转归将有轻微的改善,患者也更容易坚持完成治疗。然而,上述结果存在显著的混杂因素,如患者的治疗史:既往成功或失败的治疗极可能导致选择偏倚。

 

为探索个体患者对不同抗抑郁治疗的应答,美国埃默里大学等机构的研究者开展了PReDICT研究,其中一个目标即为探讨使用认知行为治疗(CBT)、SSRIs类抗抑郁药艾司西酞普兰及SNRIs类抗抑郁药度洛西汀治疗时,既往未经治疗的患者的个人意愿对治疗转归的影响。研究于3月24日提前在线发表于《美国精神病学杂志》(影响因子 13.505)。

 

研究方法

 

受试者均为满足DSM-IV非精神病性重性抑郁障碍(MDD)诊断标准的18-65岁个体,17条目汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)基线总分≥15,此前并未接受过足量足疗程的抗抑郁治疗。这些受试者首先给出了自己对治疗方式的偏好:更倾向于使用CBT、药物治疗或者无明显偏好,并选择了偏好的强度(弱、中、强),随后被随机分入CBT组(每次50分钟,共16次)、艾司西酞普兰(10-20mg/d)及度洛西汀(30-60mg/d),治疗12周。

 

研究主要转归为HAM-D总分变化,缓解定义为HAM-D总分≤7。研究者使用了末次观测值结转法(LOCF)等分析了这些受试者的治疗转归及其偏好对转归的影响,具体统计学方法详见原文。

 

研究结果

 

344名受试者被随机分入CBT组(n=115)、艾司西酞普兰组(n=114)及度洛西汀组(n=115),其HAM-D总分平均为19.8 [SD=3.8],提示病情为中重度。共有316名受试者进入LOCF数据集。主要发现如下:

 

图1 三组受试者抑郁症状随时间的改善(Dunlop BW, et al. 2017

绿:CBT  蓝:艾司西酞普兰  红:度洛西汀

 

▲ 如图1所示,治疗结束后,三组受试者的HAM-D总分均有显著下降,且三组减分无显著差异(CBT: 10.2,艾司西酞普兰: 11.1,度洛西汀: 11.2),如图1。

 

▲ LOCF法所得到的缓解率方面,三组同样无显著差异(CBT: 41.9%,艾司西酞普兰: 46.7%,度洛西汀: 54.7%)。

 

图2 受试者治疗意愿匹配程度对治疗完成率及缓解率的影响(Dunlop BW, et al. 2017

蓝:匹配  红:不匹配

 

▲ 225名受试者表达了明确的治疗偏好,其中121人倾向于使用CBT,而104人倾向于使用抗抑郁药。

 

▲ 如图2所示,若实际接受的治疗与个人偏好相匹配,患者坚持完成治疗的可能性更高,但缓解率并无显著差异,即患者的个人意愿对治疗转归并无显著影响。

 

此外,基线抑郁严重度高、基线焦虑严重度(HAM-A)高及共病焦虑障碍的受试者抑郁缓解率更低,无论治疗完成者或LOCF中均是如此;年龄、性别、种族、病程、工作状态、婚姻状态等对治疗转归无显著影响。

 

讨论

 

本项研究可能为该领域目前样本量最大的研究,且尽可能避免了患者先前的治疗经历对结果的影响,具有说服力。

 

CBT、SSRI及SNRI均为目前抑郁障碍的一线循证学治疗手段,治疗结果也与先前所预想的一致。一个重要发现在于,接受与个人偏好相匹配的抗抑郁治疗并未显著改善治疗转归,即便是在患者对治疗完成度更高的情况下。尽管从疗效的角度来看略显失望,但考虑到“坚持完成研究”本身即可被视为一个重要转归,因此在找到更好的临床抗抑郁转归预测因子之前,针对治疗倾向较强的患者采用符合其偏好的治疗是合理的。

 

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PReDICT研究的另一发现:基于脑影像学预测抗抑郁应答

 

此外,PReDICT研究组还尝试基于脑影像学预测患者对CBT及药物治疗的应答。结果显示,胼胝体下扣带回皮质(SCC)与左前腹外侧前额叶皮质/岛叶、中脑背侧及左腹内侧前额叶皮层的静息态功能连接与患者对特定抗抑郁方式的应答有关:总体呈正向功能连接与CBT治疗成功及药物治疗失败相关,而负向连接则恰好相反。

 

本项研究同日发表于《美国精神病学杂志》。