间断发热、左背脓肿、都是“脾切除”惹的祸?

间断发热、左背脓肿、都是“脾切除”惹的祸?

病史概述

患者男,30岁,农民。

主诉:间断发热,伴左肩背部疼痛8月余。

现病史:

8个月前(2016-05)患者因发热,Tmax 39℃,伴左肩背痛就诊,经头孢曲松、左氧氟沙星治疗1个月后好转。

3个月前(2016-10)再次出现发热,合并左背部及左下肢脓肿;予以脓肿切开引流、头孢曲松治疗。

治疗1个月后(2个月前,2016-11)出现右髋关节痛,左背部脓肿切口迁延不愈。髋关节MRI示右侧部分髋臼-坐骨结节-部分耻骨下支信号异常。胸部CT示左肺下叶节段性不张。背部脓肿分泌物培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。万古霉素治疗1个月,无明显好转。

1个月前(2016-12),出现右肩胛下脓肿(此消彼长)。胸部CT示胸89节段左侧椎体、附件及局部肋骨骨质破坏,伴局部软组织增厚影、密度不均匀;IGRA:(-);G试验:(-);肺肿物穿刺培养:MRSA;病理见大量炎细胞浸润,考虑感染性病变。予以替考拉宁→万古霉素,联合阿米卡星治疗后仍有发热,Tmax波动于38.5℃。为进一步诊治入我院感染科。 


入院前胸部ct.jpg


入院前胸部CT12-2

 

既往史:慢性乙型肝炎病史12年,肝硬化3年,10个月前行“脾切除+贲门周围血管离断术”,否认外伤及输血史。

个人史:无烟酒嗜好,无静脉药瘾史、性病冶游史。

家族史:其兄为慢性乙型肝炎患者,否认其他同类病患者。

体格检查

T 36.4℃,生命体征平稳。神清,消瘦,全身皮肤及巩膜无黄染,未见浅表淋巴结肿大,右肩胛下切口未愈合,无分泌物。双上肺呼吸音清,左下肺呼吸音低,未闻及干、湿性啰音。其他查体无异常。

辅助检查

血常规:白细胞8.48×109/L,其余各项正常。

生化指标:白蛋白26 g/L,转氨酶等其余各项均未见异常。

凝血功能正常。

HBV血清学标志物:HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性,HBV DNA20 IU/mL

免疫相关自身抗体:肝病相关自身抗体(-)、ENA多肽抗体谱(-)、p/cANCA-)。

常用肿瘤相关标志物:正常。

T细胞亚群:CD3+86.04%56%-86%)CD4+29.55%33%-58%)、CD8+48.41%13%-39%)、CD4+/CD8+0.610.71-2.78)。

感染炎症指标:PCT 0.01 ng/mLCRP 68.4 mg/L,显著升高;血沉75 mm/h,显著加快;结核、真菌G/GM 试验均阴性,BAT试验阴性。

骨髓穿刺:感染性骨髓象,未见异型细胞浸润。

初步诊断:

①血流感染(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌?)

②病毒性肝炎 乙型 肝炎肝硬化

活动性 失代偿期

脾切除术后

贲门周围血管离断术后

诊疗经过

患者青年男性,迁延病程;以发热、多部位皮肤软组织脓肿累及骨质破坏为主要表现;存在感染高危因素:肝硬化基础、脾切除术后、T细胞亚群异常;反复穿刺引流大量脓液;化验炎症指标CRPESR升高;脓腔分泌物、肺穿刺组织均培养出MRSA。上述特点支持血流感染的诊断,可能为脾切除术后凶险感染。

但患者临床特点不支持典型MRSA感染特点;化验WBCPCT不高;抗MRSA治疗无效,是否为MRSA感染仍存疑。

初步针对MRSA给予抗生素治疗,经过如下图。 


MRSA感染抗生素治疗.jpg


 多轮抗MRSA治疗效果不佳,除外MRSA感染。需进一步除外其他病变,寻找病原体。

再次仔细研读影像学变化,鉴别并除外肿瘤性病变(周围型肺癌、骨髓瘤),肺部感染性病变(肺脓肿、肺结核性肉芽肿、肺真菌感染)和骨病变(化脓性骨髓炎、骨结核、骨真菌感染、布氏杆菌病)等。

4月19日(脾切除术后近1年),对背部脓肿穿刺液和右臀部脓肿穿刺液行病原体检查:①床旁脓液细菌/真菌涂片检查;②直接接种血琼脂平板和中国蓝平板进行脓液菌群培养;③在BacT/ALERT需氧培养瓶、厌氧瓶中进行脓液菌群培养。同时采血行血细菌、真菌培养。

血培养:无细菌、真菌生长;抗酸染色:阴性;TB-DNANTM-DNA:均阴性。床旁涂片脓汁革兰染色发现荚膜稍明显、未着色(透明光晕)内似有芽生孢子。墨汁染色见形状如“兔”形的新型隐球菌。


血培养1.jpg


血隐球菌荚膜多糖抗原:阳性,血琼脂和中国蓝平板培养:平板上长出细小的菌落;BacT/ALERT培养瓶7d结果阴性。


血培养2.jpg


 经鉴定,确定为新型隐球菌(黏液样克隆株)。脑脊液隐球菌检测结果阴性,未侵犯中枢神经系统。

根据药敏结果,给予两性霉素B+氟康唑治疗(420日至621日):两性霉素B首剂5 mg0.1 mg/kg/d),每日增加5mg,维持量25 mg0.5 mg/kg/d累计量1.5 g),并根据患者耐受性调节日剂量;氟康唑:400 mgQD

治疗后患者体温恢复正常,窦道愈合,背部脓肿消失,臀部脓肿缩小,ESR下降、CRP下降。

 

来源:国际肝病 

作者:河北医科大学第三医院 王亚东